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La chirurgia per il chirurgo e quella per il paziente: quando il DRG danneggia la qualità della medicina

March 4, 2012

Il sistema di compensazione per gli ospedali che offrono prestazioni convenzionate con il Sistema Sanitario Nazionale è basato, in maniera preponderante in Italia, sui DRG (Diagnosis Related Groups). Per chi fosse interessato ad informazioni tecniche sui DRG forniamo un link alle pagine informative di wikipedia.

Il legislatore italiano ha importato questo sistema dagli Stati Uniti dove però era già entrato in profonda crisi.

In sostanza, il compenso alle strutture viene basato sul numero di procedure, sulla loro complessità e sulla presenza o meno di complicanze. In pratica, i chirurghi sono sottoposti ad una enorme pressione per produrre di più nel più breve tempo possibile. Questo ha generato una serie di strategie per ottimizzare la condotta di sala operatoria (molti interventi brevi rimborsano più di pochi interventi lunghi) e ricovero post-operatorio. Pur riconoscendo la validità ideale di questo principio, che porta indubbiamente ad una ottimizzazione delle risorse, negli Stati Uniti da circa 15 anni si sono toccati con mano i limiti di questo sistema. Troppi ospedali americani, in particolare in California, hanno sviluppato vere e proprie “fabbriche di DRG” in cui veniva privilegiata la quantità di prestazioni rispetto alla qualità delle stesse. La normativa americana è piuttosto restrittiva e la presenza di una forte attenzione medico legale ha in parte attutito questa spinta che l’Harvard Business Review ha definito il “Darwinismo Ospedaliero”.

Dal 2001 in poi si è assistito, sempre negli USA, ad una progressiva messa in discussione di questo sistema e alla proposta unilaterale da parte di molti ospedali di eccellenza (Cleveland Clinic e Mayo Clinic – rispettivamente il primo e secondo conglomerato ospedaliero accademico americani) a offrire alle controparti una Medicina ed una Chirurgia i cui compensi siano basati sui risultati (Outcome Based Compensation). Questo è stato unito, su base ancora una volta volontaria, ad una trasparenza estrema sui risultati clinici delle varie terapie offerte da questi ospedali di eccellenza. Non è raro trovare pubblicate sui siti dei grandi centri accademici statunintensi le casistiche aggiornate giornalmente di alcune procedure di riferimento, del tasso di infezioni ospedaliere, della mortalità post-operatoria etc. Il pubblico è invitato a consultare queste informazioni per decidere se la struttura rispetta le aspettative. Un esempio eclatante, citato nel famoso libro di Atul Gawande, Complications, è la sopravvivenza dei pazienti affetti da Fibrosi Cistica in un centro di riferimento statunitense i cui dati sono aggiornati settimanalmente e sono superiori di un fattore 2 alle casistiche mondiali. Lo stesso ospedale accede, per intervento del governo federale, a finanziamenti riservati dovuti a questi risultati straordinari.

La situazione italiana non è altrettanto dinamica. L’accreditamento delle strutture convenzionate con il nostro sistema sanitario nazionale è meno limpida e i “tetti” di spesa per struttura dipendono dalle singole Regioni che approvano i bilanci annualmente. La maggior parte degli ospedali privati che hanno rapporti con il SSN è quindi costretta ad adattarsi a regole che, di anno in anno, possono mutare. In tutta la penisola si assiste quindi ad un’attenzione particolare per i “volumi” a scapito inevitabilmente della qualità del servizio. Servirebbe un sistema per compensare adeguatamente quelle strutture pubbliche (come il Campus Biomedico) e private che fanno della qualità, della trasparenza dei risultati, dell’aggiornamento e degli investimenti tecnologici al servizio del paziente, la propria ragione di essere. In questo modo potremmo avviarci anche qui verso la vera eccellenza sanitaria sostenibile.

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