Skip to content

Radioterapia o Chirurgia per la prostata?

E’ questa la domanda che spesso ci pongono i nostri pazienti frequentemente. In un centro come il Campus Biomedico è raro che i pazienti vengano da me prima di avere sentito altre opinioni. Spesso poi le ricerche su internet complicano le informazioni e confondono le idee. Di seguito riporto alcune mie idee sull’argomento:

1. Le variabili più importanti per la decisione sono due: le condizioni del paziente (età, aspettativa di vita e comorbidità) e lo stadio della malattia.

2. A parità di condizioni, la stragrande maggioranza degli studi clinici con oltre 10 anni di follow-up (ossia del tempo per cui i pazienti vengono seguiti dopo il trattamento) ha mostrato un vantaggio, in termini di sopravvivenza libera da recidive (ossia senza tumore clinicamente evidente) e sopravvivenza globale in tutti quei pazienti sottoposti a terapia chirurgica.

3. I dati precedenti sono ancora più evidenti quando i pazienti vengono seguiti per più di 15 anni 

4. La terapia conservativa è inferiore a tutte le terapie attive e questo è dimostrato ampiamente in studi osservazionali scandinavi

5. Il mito della radioterapia come “non invasiva” è appunto un mito. I pazienti radiotrattati soffrono di varie disfunzioni erettili, incontinenza e danni da radiazioni in maniera quantomeno uguale a quelli operati.

6. La chirurgia di salvataggio dopo fallimento della radioterapia, in caso di progressione del tumore è appunto di salvataggio e è gravata da una percentuale di complicanze notevole e dal 100% di impotenza postoperatoria

7. Gli urologi si trovano a dover prendersi cura delle complicanze della radioterapia e i pazienti (per fortuna pochi) in cui ci sono complicanze gravi delle radiazioni si trovano a non poter essere seguiti dai medici che hanno effettuato la radioterapia. Questo potrebbe essere ovviato in centri ad alta integrazione tra clinici e radioterapisti ma accade di rado anche in paesi con sistemi sanitari moderni.

8. Se il paziente ha una aspettativa di meno di 10 anni di vita sia la radioterapia che la chirurgia hanno scarsi effetti sulla sopravvivenza globale mentre la radioterapia può rappresentare un valido presidio terapeutico.

9. Lo stadio (cioè l’estensione dentro o fuori dalla prostata) e il grado (cioè quanto sono maligne le cellule cancerose) sono i principali fattori legati alla malattia. 

10. Salvo eccezioni, la chirurgia non è indicata nei casi in cui la malattia è clinicamente già fuoriuscita dalla prostata. 

 

Infertilità maschile

Il problema dell’infertilità coinvolge oggi circa il 15 – 20% delle coppie, nel 30 – 40% dei casi questa è determinata da un problema maschile, nel 20% la causa è ascrivibile ad entrambi. L’infertilità maschile è tuttora una problematica non sufficientemente indagata. La causa è nel 60-70% dei casi urogenitale, nel 10-20% idiopatica, nel 12-16% è testicolare (ipogonadismo primitivo o ipergonadotropo), nel 8-10% è neuroendocrina (ipogonadismi secondari); infine nel 5-6% dei casi è parte di una patologia congenita come la Sindrome di Klinefelter, la s. di Kartagenere, la s. del maschio XX e anomalie cromosomiche indotte da agenti fisici, chimici, e virus.

Tra le cause legate a problemi testicolari citiamo il varicocele, l’anorchia congenita, il criptorchidismo o il testicolo ectopico ( la mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli nel sacco scrotale), esiti di torsione testicolare, traumi, tumori, orchiti virali, cause tossiche o autoimmuni.

Altre cause urogenitali possono essere Ostruzioni delle vie seminali (congenite, post-infettive o posttraumatiche). Patologia flogistico-infettiva (prostato-vescicoliti), Aneiaculazione o eiaculazione retrograda (diabete, traumi, iatrogena).

Valutazione dell’infertilità maschile

Lo specialista deve affrontare il problema tramite un’attenta anamnesi che indaghi sullo sviluppo puberale del paziente, sul tipo di lavoro (eventuale esposizione a sostanze tossiche), precedenti interventi, traumi, infezioni o neoplasie a carico a del sistema riproduttivo, patologie associate come diabete o malattie respiratorie. Il secondo passo nel percorso diagnostico è un accurato esame obiettivo alla ricerca di segni di ipogonadismo (Ridotto desiderio sessuale, Minore trofismo osseo e muscolare, Riduzione del tono dell’umore, Rarefazione dei peli corporei e della crescita della barba). Occorre analizzare volume e consistenza dei testicoli, degli epididimi e dotti deferenti,  individuare un eventuale varicocele, valutare tramite un’esplorazione rettale la prostata e le vescichette seminali. Infine effettuare un esame del liquido seminale ed un eco-color doppler testicolare per valutare le dimensioni, la presenza di eventuali masse, la presenza di un varicocele non conclamato e la stadiazione di quest’ultimo. L’esame del liquido seminale rappresenta la prima ed irrinunciabile indagine diagnostica nello studio dell’infertilità maschile.

Il normale volume deve essere compreso tra i 2 e i 6 ml; Il pH deve essere compreso tra 7.2 e 8. La conta degli spermatozoi deve essere superiore ai  20 mil./ml. La Motilità degli spermatozoi deve essere superiore al 25% di moto di tipo A; > 50% di moto di tipo A+B

Morfologia spermatozoi: almeno il 30% di forme tipiche; Globuli bianchi < 1 mil./ml, Cell.spermiogenetiche < 1 mil./ml e infine non devono essere presenti Agglutinati specifici.

 

Andrologia: la malattia di La Peyronie

 

La Malattia di La Peyronie o Induratio Penis Plastica (IPP) è una patologia fibrotizzante caratterizzata dalla comparsa di placche infiammatorie a carico della tonaca albuginea del pene, localizzate prevalentemente in sede dorsale, le quali, a loro volta, possono evocare dolore durante l’erezione ed incurvamento penieno. La malattia è associata a diverse altre condizioni patologiche quali la malattia di Dupuytren (17%), la timpanosclerosi (2%) e la malattia di Ledderhose (2%).

Sebbene Fredrick Rush avesse sommariamente descritto questa malattia già nel 1704, la maggior parte del merito è andato a La Peyronie, un medico francese, il quale nel 1743 descrisse un gruppo di pazienti affetti da ispessimento fibroso del corpo cavernoso.

Da allora sono state intraprese ampie attività di ricerca scientifica e di base nel tentativo di comprendere la fisiopatologia di questa malattia al fine di valutare i diversi tipi di terapie mediche e chirurgiche.

Dal punto di vista epidemiologico è stato stimato che l’incidenza della malattia è dello 0,3-1% degli uomini di razza bianca mentre è molto ridotta negli uomini di colore e non sono stati descritti casi tra la popolazione orientale. Sebbene la malattia sia stata diagnosticata anche in uomini giovani, esiste una chiara predominanza tra i 40 e i 60 anni 

Eziologia e Fisiopatologia

Gli elementi caratteristici della malattia di La Peyronie comprendono la flogosi iniziale, localizzata in uno o più punti della tonaca albuginea, determina erezione dolorosa, con evoluzione lenta fino alla guarigione cicatriziale ed esito clinico d’incurvamento penieno. Questo susseguirsi di eventi è quasi sempre costante. Incostante ed imprevedibile è invece la durata del processo, l’entità del coinvolgimento dei corpi cavernosi, il grado di deformità e l’eventuale deficit funzionale. L’esatta eziologia della malattia di La Peyronie non è nota, sebbene siano state proposte e testate diverse teorie. Diversi studi effettuati [1,2] sembrano suggerire una predisposizione genetica alla malattia. La ricerca ha inoltre suggerito una causa correlata all’autoimmunopatia modulata da autoanticorpi circolanti. La malattia di La Peyronie è stata inoltre collegata a fattori traumatici (manovre uretrali strumentali, FIC, traumatismi genitali e/o perineali), infettivi (uretriti), vascolari (aterosclerosi, ipertensione) e farmacologici (metotressato, propanololo).

L’ipotesi maggiormente accettata dalla maggior parte dei ricercatori è quella secondo la quale tutti i cambiamenti istologici associati alla malattia siano dovuti a traumatismo a carico del pene durante rapporto sessuale. Secondo Devine et al. un trauma acuto o ripetuto a un pene completamente o parzialmente eretto durante il rapporto sessuale può causare una “delaminazione” tra gli strati della tunica albuginea. Tale delaminazione si verifica generalmente al punto di congiunzione tra i filamenti settali della linea mediana e gli strati circolari dorsali e ventrali della tunica albuginea.

Questo porta a una lesione microvascolare con emorragia all’interno dello spazio intralaminare. Quando il coagulo viene riassorbito, la fibrina rimasta nel tessuto leso attiva i fibroblasti, i quali causano proliferazione cellulare e reazione infiammatoria.

Il risultato finale di questo processo è la produzione di collagene. Poiché la tunica albuginea ha una scarsa vascolarizzazione, la fibrina e il collagene non vengono rimossi e l’aggregazione di questo ultimo porta alla formazione della placca.

Secondo altri ricercatori appare probabile un ruolo del sistema immunitario nell’iniziare e promuovere il processo di fibrosi. Tra le varie specie cellulari chiamate in causa un ruolo importante spetta ai mastociti, i quali intervengono, da un lato, in tutti i processi riparativi attraverso un controllo diretto o indiretto sull’attività dei fibroblasti e dall’altro mediante la produzione di enzimi ad attività collagenasica. I mediatori coinvolti in questo processo di interazione sono l’istamina, l’eparina, la triptasi, β glucosaminidasi, l’ECF, NCF e il PAF e i derivati dell’acido arachidonico ( leucotrieni, trombossani, prostaglandine). Tutte queste sostanze hanno un importante ruolo nelle reazioni flogistiche e sono i principali responsabili di ipersensibilità.

Poiché l’istamina è il principale prodotto di degranulazione dei mastociti, la concentrazione di questo mediatore nel sangue cavernoso può essere considerato un marker di attività mastocitaria. 
Nel tessuto cavernoso normale e nella tunica albuginea i mastociti sono poco rappresentati e generalmente localizzati in prossimità dei vasi. Nell’IPP, invece, sono più numerosi che nel tessuto normale e si trovano sparsi tra i tralci fibrosi della placca. In alcune aree di aspetto sclero-ialino è stata osservata, al contrario, una netta riduzione del numero dei mastociti; questo depone per una minore attività infiammatoria ed è compatibile con una fase di quiescenza in cui gli aspetti della flogosi attiva progressivamente sfumano in esiti fibrotici.

Caratteristiche Cliniche

La diagnosi di malattia di La Peyronie viene determinata in base a tre tipici aspetti: dolore, formazione di placche e recurvatum in fase di erezione. Il dolore si verifica in circa un terzo dei casi, ma si risolve quasi sempre spontaneamente alcuni mesi dopo l’esordio della malattia. Gelbard et al.hanno visto che i che il dolore peggiorava nel 10% degli uomini che avevano sviluppato la malattia nei precedenti due anni, e solo nel 3% di coloro i quali erano affetti da oltre 4 anni.

La maggior parte dei pazienti osserva per prima cosa la placca, la cui comparsa può sembrare loro piuttosto improvvisa. La sede più comune è a livello dorsale dell’asta, ma le placche possono formarsi anche centralmente, lateralmente oppure possono formarsi più placche in più sedi. Anche il successivo comportamento della placca è molto variabile, ma non è raro che possano aumentare di volume. Nelle fasi successive il 70-80% dei pazienti presentava una curvatura del pene. E’ importante ricordare che la malattia di solito impiega 12-18 mesi per svilupparsi e in questo periodo il grado di deformità può modificarsi in modo significativo. A causa di questa evenienza, non si dovrebbe contemplare la possibilità di un intervento chirurgico finché non vi siano chiare indicazioni che la malattia è stabilizzata da almeno tre mesi, e che sia presente da più di un anno.

C’è ora maggiore consapevolezza che una significativa percentuale di uomini affetti dalla malattia non riesce a raggiungere una erezione con completa rigidità, e possono risultare persino impotenti al momento della comparsa della malattia. Stime sulla incidenza dell’impotenza associata a questa condizione variano dal 4 all’80%. Questo tipo di deficit erettile può presentarsi come flaccidità esclusivamente a livello distale rispetto alla placca, con una normale erezione prossimale, oppure come una più diffusa incapacità erettile.

Questa ultima può essere dovuta all’estensione della malattia dalla tunica alla muscolatura liscia con una conseguente più estesa fibrosi dei corpi cavernosi; esistono anche indicazioni che il grado di incapacità erettile è proporzionale all’entità della perdita delle fibre elastiche. Malgrado queste correlazioni strutturali con il deficit erettile, occorre ricordare che in questi uomini anche fattori psicologici possono interferire con la potenza sessuale. Nello studio di Gelbard et al., il 77% ha riportato effetti psicologici conseguenti alla malattia, con persistenza dei problemi anche nel 48% degli uomini che considerano la malattia in fase di miglioramento.

La valutazione del paziente è in gran parte dipendente dall’anamnesi e da un attento esame clinico. L’esame obiettivo dei genitali deve comprendere la misurazione della lunghezza e della circonferenza del pene in stato disteso ed è inoltre necessario annotare l’ubicazione e le dimensioni della placca.

Hai fini diagnostici risulta utile chiedere al paziente di fornire fotografie della visione del pene in erezione per confermare sia il grado di curvatura sia la capacità di raggiungere una piena rigidità. Studi radiologici più sofisticati sono di limitata utilità per quanto riguarda la valutazione della malattia. L’ecografia può fornire informazioni relative alle dimensioni, all’entità e alla sede della placca, oltre che all’anatomia, al funzionamento delle strutture vascolari peniene e al flusso arterioso. Infatti la misurazione del flusso sanguigno e la determinazione dell’integrità vascolare possono risultare utili nello studio della disfunzione erettile comunemente associata ai pazienti affetti dalla malattia di La Peyronie. Un recente studio eseguito utilizzando l’eco-doppler o la cavernosografia al fine di valutare la disfunzione erettile di 222 pazienti affetti da IPP, ha mostrato quale causa principale il deficit del meccanismo veno-occlusivo.

Trattamento della malattia

Il tipo di trattamento della malattia di La Peyronie dipende dalle condizioni soggettive del paziente. Fattori da prendere in considerazione prima di stabilire il tipo di terapia, sono la durata dei sintomi, la presenza o meno di dolore, la gravità della curvatura peniena e l’adeguatezza della funzione erettile. È inoltre estremamente importante discutere le aspettative del paziente e della sua partner riguardo la cura. La terapia dell’IPP può essere medica o chirurgica.

Quote

there is no dress rehersa…

there is no dress rehersal in surgery. this is your final performance. D.G.Skinner

La chirurgia per il chirurgo e quella per il paziente: quando il DRG danneggia la qualità della medicina

Il sistema di compensazione per gli ospedali che offrono prestazioni convenzionate con il Sistema Sanitario Nazionale è basato, in maniera preponderante in Italia, sui DRG (Diagnosis Related Groups). Per chi fosse interessato ad informazioni tecniche sui DRG forniamo un link alle pagine informative di wikipedia.

Il legislatore italiano ha importato questo sistema dagli Stati Uniti dove però era già entrato in profonda crisi.

In sostanza, il compenso alle strutture viene basato sul numero di procedure, sulla loro complessità e sulla presenza o meno di complicanze. In pratica, i chirurghi sono sottoposti ad una enorme pressione per produrre di più nel più breve tempo possibile. Questo ha generato una serie di strategie per ottimizzare la condotta di sala operatoria (molti interventi brevi rimborsano più di pochi interventi lunghi) e ricovero post-operatorio. Pur riconoscendo la validità ideale di questo principio, che porta indubbiamente ad una ottimizzazione delle risorse, negli Stati Uniti da circa 15 anni si sono toccati con mano i limiti di questo sistema. Troppi ospedali americani, in particolare in California, hanno sviluppato vere e proprie “fabbriche di DRG” in cui veniva privilegiata la quantità di prestazioni rispetto alla qualità delle stesse. La normativa americana è piuttosto restrittiva e la presenza di una forte attenzione medico legale ha in parte attutito questa spinta che l’Harvard Business Review ha definito il “Darwinismo Ospedaliero”.

Dal 2001 in poi si è assistito, sempre negli USA, ad una progressiva messa in discussione di questo sistema e alla proposta unilaterale da parte di molti ospedali di eccellenza (Cleveland Clinic e Mayo Clinic – rispettivamente il primo e secondo conglomerato ospedaliero accademico americani) a offrire alle controparti una Medicina ed una Chirurgia i cui compensi siano basati sui risultati (Outcome Based Compensation). Questo è stato unito, su base ancora una volta volontaria, ad una trasparenza estrema sui risultati clinici delle varie terapie offerte da questi ospedali di eccellenza. Non è raro trovare pubblicate sui siti dei grandi centri accademici statunintensi le casistiche aggiornate giornalmente di alcune procedure di riferimento, del tasso di infezioni ospedaliere, della mortalità post-operatoria etc. Il pubblico è invitato a consultare queste informazioni per decidere se la struttura rispetta le aspettative. Un esempio eclatante, citato nel famoso libro di Atul Gawande, Complications, è la sopravvivenza dei pazienti affetti da Fibrosi Cistica in un centro di riferimento statunitense i cui dati sono aggiornati settimanalmente e sono superiori di un fattore 2 alle casistiche mondiali. Lo stesso ospedale accede, per intervento del governo federale, a finanziamenti riservati dovuti a questi risultati straordinari.

La situazione italiana non è altrettanto dinamica. L’accreditamento delle strutture convenzionate con il nostro sistema sanitario nazionale è meno limpida e i “tetti” di spesa per struttura dipendono dalle singole Regioni che approvano i bilanci annualmente. La maggior parte degli ospedali privati che hanno rapporti con il SSN è quindi costretta ad adattarsi a regole che, di anno in anno, possono mutare. In tutta la penisola si assiste quindi ad un’attenzione particolare per i “volumi” a scapito inevitabilmente della qualità del servizio. Servirebbe un sistema per compensare adeguatamente quelle strutture pubbliche (come il Campus Biomedico) e private che fanno della qualità, della trasparenza dei risultati, dell’aggiornamento e degli investimenti tecnologici al servizio del paziente, la propria ragione di essere. In questo modo potremmo avviarci anche qui verso la vera eccellenza sanitaria sostenibile.

Tumore della vescica: quali sono i sintomi?

 I Sintomi di cancro della vescica possono comprendere sangue nelle urine o ritenzione delle urine

In generale, l’unico primo sintomo comune nel cancro della vescica è la presenza di sangue nelle urine (condizione anche nota come ematuria). Il fenomeno non è sempre visibile all’occhio nudo, il che tende a ritardarne la diagnosi. In modo simile, la diagnosi del cancro della vescica avviene spesso troppo tardi poiché il sanguinamento si verifica in maniera intermittente e non sempre viene rilevato durante un semplice esame urinario, o se si nota urina rossastra o poco più scura del solito. La diagnosi può essere più complicata dal fatto che un semplice arrossamento o tracce  di sangue nelle urine non equivalgono a indicare la presenza di un tumore della vescica. La verità è che una varietà di affezioni comuni – che vanno dalle semplice infezioni del tratto urinario ad una malattia renale, calcoli renali o urinari e problemi connessi alla prostata – possono essere la causa di un’ematuria o di una minzione eccessiva o dolorosa.

Perché condizioni come l’ipertrofia della prostata e le infezioni delle vie urinarie quali uretrite o cistite possono presentare sintomi simili a quelli del cancro della vescica (disuria, ematuria,  poliuria, ecc.), sarà essenziale richiedere attenzione medica o urologica appena si evidenzino alcuni dei sintomi. In questo modo, indipendentemente dalla diagnosi, il sintomo verrà trattato immediatamente.

Contattare il medico all’insorgere dei sintomi sotto elencati:

  • Infiammazione cronica della vescica, calcoli alla vescica o infezioni croniche del tratto urinario.
  • Lentezza inusuale nel flusso urinario o ritenzione dolorosa delle urine.
  • Infiammazione della zona lombare – tra il diaframma e l’osso sacro.
  • Difficoltà ad urinare o urinazione frequente fuori dalla norma.
  • Spasmi dolorosi o una sensazione di bruciore durante l’urinazione.
  • Spasmi muscolari e dolore o fastidio nella zona centrale della pelvi – l’inguine. O qualsiasi inspiegabile gonfiore alle estremità inferiori.

I carcinomi della vescica sono solitamente diagnosticati attraverso un esame delle urine finalizzato ad evidenziare cellule cancerogene tramite un microscopio (noto come esame citologia dell’urina), o durante una cistoscopia – ispezione della vescica effettuata con un tubo sottile (noto come cistoscopia) munito di lente e illuminaziione, che viene inserito nella vescica attraverso l’uretra.

Se si avvertono sintomi e si sospetta il tumore della vescica, durante una procedura cistoscopia una particella del tessuto della vescica sarà rimossa per poi esaminarla. Se si tratta di cancro alla vescica, una TC (tomografia computerizzata) sarà probabilmente necessaria per determinare la sua fase e il tipo – e se ci sono metastasi e se si è diffuso in alter parti del corpo – come i polmoni, i linfonodi,  le ossa, o il fegato.

La forma più comune di tumore alla vescica è il carcinoma delle cellule transizione

Essenzialmente, ci sono tre tipi di cancro alla vescica: carcinomi delle cellule transizionali che nascono nelle pareti delle cellule della vescica, carcinomi delle cellule squamose nelle pareti della vescica, e adenocarcinomi che originano dalle cellule ghiandolari. Ulteriori forme di cancro alla vescica sono identificate secondo la loro diffusione. Se il tumore è localizzato solo all’interno del muscolo delle parete della vescica, esso si caratterizza come cancro superficiale – mentre i carcinomi estesi alla parete muscolare della vescica sono considerati invasivi. Il carcinoma delle cellule transizionali (CCT) è il tipo più comune di cancro della vescica. Il CCT rappresenta circa il 90% dei casi.

È opportuno notare che il 70% dei carcinomi delle cellule transizionali sono superficiali – e quindi hanno scarse probabilità di metastatizzarsi – ovverosia diffondersi nei tessuti sia vicini che lontani. Purtroppo, il 30% rimasto entra a far parte del gruppo invasivo del muscolo. Dal momento che questo tipo di carcinoma invade la parete muscolare della vescica e possibilimente anche altri organi nelle vicinanze, le opzioni di trattamento saranno determinate dalla gravità del carcinoma, a seconda che sia o meno metastastizzato e a seconda di dove sia localizzato.

Per quanto riguarda la forma meno comune di cancro alla vescica, i carcinomi delle cellule squamose rappresentano all’incirca l’8% dei casi, mentre gli adenocarcinomi soltanto l’1-2% dei casi (tuttavia ammontano a circa il 90-95% di comparsa del cancro colorettale). Naturalmente, le diverse forme di cancro della vescica rispondono in maniera diversa al trattamento, perciò l’approccio al trattamento varia da un paziente all’atro.